RIASSUNTO-ABSTRACT
Coloro che lavorano con vittime di trauma sono soggetti a
significativo stress e sono vulnerabili a quello che è conosciuto come
Secondary Traumatic Stress – S.T.S., Traumatizzazione Secondaria -
o Compassion Fatigue.
La teoria del Secondary Traumatic Stress predice che i professionisti
affetti da Secondary Traumatic Stress siano ad alto rischio di
commettere errori professionali, più dei colleghi non affetti. D’altra
parte, la stessa teoria predice che avere un supporto personale,
professionale e istituzionale può costituire un fattore protettivo,
capace di mediare e attenuare alcuni dei rischi collegati allo sviluppo
del secondary traumatic stress. Individuare quali sono i fattori di
rischio e quelli di protezione é, quindi, essenziale. Proverò a dare di
seguito un quadro il più possibile esaustivo dello stato dell’arte della
ricerca e a confrontare i dati della mia ricerca con i dati delle
ricerche dell’area americana, non essendocene, al momento, altri
dell’area italiana.
Health-care workers who work with trauma victims are subject to
significant stress and are vulnerable to what is known as “Secondary
Traumatic Stress”. Secondary Traumatic Stress theory forecasts that
professionals affected by Secondary Traumatic Stress are at higher
risk of making poor professional judgments than those who are not
affected. On the other side, Secondary Traumatic Stress theory
predicts that personal, professional and organizational support may
provide protective factors to mediate against some of the risks
relating to the development of Secondary Traumatic Stress.
Identifying both protective factors and risk factors is necessary.

COMPASSION FATIGUE SECONDARY TRAUMATIC STRESS
La nozione che lavorare con persone che soffrono abbia un costo
significativo per il caregiver non è il prodotto di una riflessione
nuova. Sebbene i costi emotivi siano svariati e segnalati, in pratica,
da sempre, chiunque sia stato accanto al letto di un paziente grave,
sa bene quanto sia pesante prendersi cura dei bisogni di una
persona sofferente. Tuttavia, è solamente negli ultimi anni che ci si
è dedicati in modo serio ad esaminare gli effetti che l’essere
testimone delle indescrivibili ferite inflitte dalle esperienze
traumatiche può avere sul caregiver. Queste indagini di ricerche si
sono evolute nel corso dello scorso secolo, consegnandoci una larga
varietà di risorse.
Uno dei primi riferimenti, reperibili nella letteratura scientifica
riguardo il costo del ruolo di cura, risale a Carl G. Jung in The
Psychology of Dementia Praecox (Jung, 1907). In questo testo,
Jung, discute le sfide del controtransfert -intendendo con questo la
reazione, conscia ed inconscia, del terapeuta al paziente in terapia-
ed in particolare, delle difficoltà controtransferali che l’analista
incontra lavorando con pazienti psicotici. Jung suggerisce una
strategia di trattamento nel quale il terapeuta partecipa alle fantasie
e allucinazioni del paziente, con il paziente. Tuttavia, avverte che
questa intensa partecipazione al dolore e immersione nelle fantasie
del mondo buio e doloroso delle immagini traumatiche, sortisce
effetti significativi e deleteri per il terapeuta, specialmente per
neofiti e/o per quei terapeuti che non hanno risolto i propri nodi di
sviluppo traumatico (Sedgewick, 1995).
Gli studi sul controtransfert producono i primi scritti nel campo della
psicoterapia che esplora sistematicamente gli effetti che la stessa
psicoterapia ha sui terapeuti (Haley, 1974; Danieli, 1982; Lindy,
1988; Wilson et Lindy, 1994; Karakashian, 1994; Pearlman et
Saakvitne, 1995). Alcuni recenti studi hanno suggerito che, a volte, i
terapeuti vivono reazioni stransferali che imitano i sintomi dei propri
pazienti (Herman, 1992; Pearlman & Saakvitne, 1995). Ad esempio,
nel lavorare con pazienti sopravvissuti ad esperienze traumatiche,
gli autori hanno segnalato reazioni controstransferali che mimano i
sintomi di un Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD; Lindy,
1988; Wilson et Lindy, 1994; Peralman et Saakvitne, 1995).
Nel corso della seconda metà del ventesimo secolo,
l’industrializzazione e il business si sono progressivamente focalizzati
sulla produttività e ci hanno così avvicinato sempre più al concetto di
burnout (Fruedenberer, 1974; Maslach, 1976) per descrivere gli
effetti deleteri che le richieste ambientali del posto di lavoro hanno
sugli stessi lavoratori.
Il Bournout, o “sindrome da esaurimento emotivo,
depersonalizzazione e riduzione del talento personale” (Maslach,
1976),è stato usato per descrivere gli effetti cronici che gli
psicoterapeuti soffrono a conseguenza dell’interazione con i loro
pazienti e/o le richieste del loro posto di lavoro (Freudenberger,
1974; Cherniss, 1980; Farber, 1983; Sussman, 1992; Grosch &
Olsen, 1995; Maslach & Goldberg, 1998). Numerose ricerche hanno
mostrato che la vulnerabilità al bournout dei terapeuti è correlata
alla sensazione di isolamento personale, successi ambigui e al
depauperamento emozionale conseguente all’empatia (McCann et
Perlamann, 1990). Il burnout, inoltre, si rivela non solo
psicologicamente debilitante per i terapeuti, ma riduce e danneggia
la capacità dei terapeuti di dare prestazioni competenti ed efficaci
per la salute mentale dei pazienti (Faber, 1983). La letteratura sul
burnout, coi suoi 25 anni di storia, descrive accuratamente
phenomena e suggerisce protocolli di intervento di prevenzione e
trattamento, atti ad aiutare i professionisti.
Gli studi sugli effetti del Trauma hanno portato ad una migliore
comprensione degli effetti negativi nelle professioni di cura. Reazioni
psicologiche al trauma sono state descritte in passato, durante
centocinquanta anni, attraverso diverse definizioni come “shock da
granata”, “nevrosi da combattimento”, “railroad spine syndrome” e
“sindrome da affaticamento da combattimento”.
Nonostante questo, prima del 1980, quando per la prima volta il
Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) venne formalmente
riconosciuto come uno dei disturbi d’ansia, e, quindi, inserito in Asse
I nel DSM-III (Manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali),
non era stata data nessuna classificazione ufficiale a questi disturbi.
Da quel momento in poi, le ricerche sul PTSD hanno avuto una
crescita esponenziale (Figley, 1995; Wilson et Lindy, 1994) e il
campo della traumatologia è stato definito con proprie riviste,
numerose organizzazioni professionali e un’unica e peculiare identità
professionale (Figley, 1988,; Bloom, 1999; Gold et Faust, 2001).
Così come i terapeuti sono sempre più di frequente chiamati ad
assistere sopravvissuti a crimini violenti disastri naturali, abusi
infantili, torture, atti di genocidio, persecuzioni politiche, guerre e
terrorismo, la discussione relativa alle reazioni dei terapeuti e delle
altre professioni di aiuto nel lavoro con sopravissuti a traumi è
emersa di recente nella letteratura della traumatologia (Figley,
1983, 1995; Danieli, 1988; McCann et Pearlman, 1990; Pearlman et
Saakvitne, 1995; Stamm, 1995).
Gli operatori che ascoltano narrazioni di traumi, di crudeltà umane e
di perdite estreme possono essere sopraffatti e possono, essi stessi,
provare sentimenti di paura, dolore e sofferenza, simili a quelli dei
loro pazienti. Possono, inoltre, sviluppare sintomi di PTSD simili a
quelli dei loro pazienti, come pensieri intrusivi, incubi, evitamento,
aumentato arousal, così come la sensazione di cambiamento nella
loro relazione con se stessi, con i propri familiari e amici (Figley,
1995; McCann et Pearlman, 1990, Salton, 1999). Questo può
portare gli stessi terapeuti ad avere bisogno di assistenza e supporto
per potere affrontare gli effetti che l’ascoltare esperienze
traumatiche altrui provoca su di loro.
Mentre la letteratura sperimentale si sviluppa lentamente in
quest’area, c’è un emergente corpo di pubblicazioni scientifiche che
si pone lo scopo di identificare e definire la traumatizzazione degli
operatori nel loro lavoro di aiuto. Nello stesso anno, Pearlman e
Saakvitne (1995), Figley (1995), e Stamm (1995) hanno scritto o
revisionato test che esplorano questo fenomeno tra i professionisti
dell’aiuto. I termini: “Traumatizzazione vicaria” (McCann &
Pearlman, 1990; Pearlman & Saakvitne, 1995), “traumatizzazione
secondaria” (Figley, 1987; Stamm, 1995) e “compassion fatigue”
(Figley, 1995), sono tutti termini diventati pietre miliari nel gergo
che descrive gli effetti deleteri di cui soffre chi lavora coi
sopravvissuti al trauma.
La Traumatizzazione vicaria (McCann et Pearlamm, 1990) si riferisce
alla trasmissione di stress traumatico attraverso l’osservazione e/o
l’ascolto di storie di eventi traumatici e lo spostamento e le
distorsioni che derivano, nel caregiver, a carico del sistema
percettivo e dei sistemi di significato. La traumatizzazione
secondaria -disturbo da stress post traumatico secondario -si
verifica quando uno è esposto ad eventi estremi, vissuti
direttamente da un’altra persona e viene sopraffatto da questa
esposizione secondaria al trauma (Figley et Kleber, 1995).
Numerose teorie sono state proposte, ma nessuna è stata capace di
dimostrare in modo conclusivo e definitivo il meccanismo che sta
dietro la trasmissione di stress traumatico da un individuo ad un
altro. È stato ipotizzato che, in questa trasmissione, un ruolo
significativo sia da attribuirsi al livello di empatia del terapeuta con
gli individui traumatizzati (Figley, 1995), e ci sono germoglianti dati
empirici che supportano questa ipotesi (Salston, 2000).
Figley (1995) propone anche che gli effetti combinati derivanti dalla
visualizzazione continua delle immagini traumatiche dei pazienti,
aggiunti all’effetto del burnout possano creare una condizione
progressivamente debilitante nel caregiver; condizione, questa, che
viene definita “stress da compassione”. Questo porta con sé che
l’esposizione alle storie traumatiche dei pazienti può produrre una
forma di disturbo post traumatico da stress nel quale il Criterio A, o
“criterio evento”, del DSM è soddisfatto attraverso l’ascoltare,
piuttosto che nell’esperienza in vivo di un evento traumatico.
E’ interessante l’emergere di un dato significativo durante le
ricerche. Molti degli stessi terapeuti avevano, in passato, esperito
esperienze traumatiche (Gentry, 1999). Potrebbero non esserci stati
sintomi associati a questi eventi, o questi potrebbero essere rimasti
sub-clinici. Si è osservato che come questi caregivers incontrano il
materiale traumatico portatogli in seduta dai loro pazienti, molti di
loro cominciano a sviluppare sintomi clinici post traumatici, associati
con le loro storiche esperienze, fino ad allora “benigne” e/o
asintomatiche.
Nei tentativi di curare la “Compassion Fatigue” si è concluso che è
spesso necessario indirizzarsi, prendersi cura e risolvere lo stress
traumatico primario prima di potere occuparsi dello stress
traumatico secondario e/o del burnout.
C’è sempre, inoltre, un effetto di interazione, o meglio una sinergia,
tra lo stress traumatico primario, quello secondario e sintomi del
burnout. Sperimentare sintomi di una sola di questi sembra
diminuire la resilienza e abbassare la soglia per l’effetto avverso
degli altri due. Questo sembra portare ad un’ insorgenza rapida di
sintomi severi che possono diventare estremamente debilitanti per il
terapeuta in un periodo di tempo molto breve.
Dopo questa generale introduzione, cercherò di contestualizzare
meglio l’oggetto d’interesse, anche attraverso una revisione della
letteratura scientifica, medica e psicologica, che si è occupata
dell’argomento, sebbene sia una letteratura molto giovane e quindi
non particolarmente ricca. L’analisi di alcune delle “ricerche sul
campo” – o sui campi-sarà un utile strumento per arrivare a
intendere lo stato dell’arte della ricerca.

VICARIOUS TRAUMATIZATION
Come già si accennava, sebbene i terapisti si occupino da diverso
tempo, a vario titolo, di vittime di violenza, è solo negli ultimi anni
che la psicoterapia ha aperto le porte ad un cospicuo numero di
vittime di violenza, compresi gli abusi sessuali sui minori, la guerra,
il genocidio e la violenza sessuale.
Questi nuovi pazienti portavano con sé una nuova doppia richiesta:
di competenza, di expertise, e quindi di un adeguamento e
rinnovamento degli strumenti clinici, in senso lato, utilizzati a fini
trattamentali, ma anche e forse soprattutto, l’attivazione di nuove
personali risorse da parte degli psicoterapeuti, che dovevano essere
preparati per la nuova sfida. McCann e Pearlman (1990) coniano il
termine Vicarious Traumatization che loro concettualizzarono
all’interno della teoria costruttivista dello sviluppo del Sé
(Costructivist Self Development Theory-CSDT; McCann e Pearlman,
1990; Pearlman e Saakvitne, 1995).
La CSDT cerca di integrare le contemporanee teorie psicanalitiche
(della Psicologia del Sé e delle Relazioni oggettuali) con le teorie
cognitive della social cognition, allo scopo di creare una cornice
dinamica per comprendere le esperienze dei sopravvissuti ad eventi
traumatici.
La CSDT vede gli stili di adattamento individuali come interazioni tra
la personalità (stili difensivi, meccanismi di difesa, stili di coping,
bisogni psicologici) e gli aspetti salienti dell’evento traumatico, tutto
ciò, nel contesto delle variabili sociali e culturali che fanno da sfondo
alle risposte ed alle azioni psicologiche.
Si definisce Traumatizzazione Vicaria la trasformazione che avviene
nei terapeuti (o altri operatori) come risultato della messa in gioco
attraverso la condivisione empatica con le esperienze traumatiche
del paziente e delle loro sequele. Questo coinvolgimento comprende
l’ascolto di esperienze traumatiche, la descrizione d’immagini di
terribili eventi, l’essere testimone della crudeltà di una persona
verso un’altra, nonché essere testimone e attore partecipate alla
messa in scena di re-enactments traumatici (Pearlman e Saakvitne,
1995; Schauben e Frazier, 1995).
La traumatizzazione vicaria causa differenti conseguenze
sull’operatore, nel suo modo di percepire se stesso e il mondo,
coinvolgendo le sue relazioni e il suo mondo interno.
Questo è ritenuto normale, prevedibile e inevitabile ma, se il
caregiver non lavora con la trasformazione che sta prendendo posto,
può avere effetti seri sul caregiver come individuo e come
professionista, così come nelle relazioni interpersonali (McCann e
Pearlman, 1990; Pearlman e Saakvitne, 1995).
Le modalità in cui la Traumatizzazione Vicaria può essere, per così
dire, indirizzata e contenuta è, probabilmente, attraverso
l’accettazione e il riconoscimento dei cambiamenti che sono avvenuti
– o stanno avvenendo – da parte del terapeuta, attraverso il darsi il
permesso di limitare la propria esposizione al materiale traumatico e
il continuare nella formazione nel campo della traumatologia, ma
anche in campo clinico generale così da mantenersi in contatto con
la teoria e sviluppare nuovi interessi. Per i terapeuti è anche
importante dare un nome ai re-enactments che vengono agiti
durante la terapia, a beneficio sia dei pazienti che del terapeuta
stesso, così come risulta fondamentale stabilire limiti con i pazienti
pur nella condivisione ed adeguata flessibilità del setting.
Dal 1994, l’A.P.A., nel criterio A per il Post Traumatic Stress
Disorder, sottolinea che le persone possono essere traumatizzate
senza essere realmente ferite fisicamente o trattate con violenza.
Infatti, si può essere traumatizzati semplicemente dal venire a
conoscenza di un incidente traumatico (Figley, 1995; Figley e
Kleber, 1995; McCann e Pearlman, 1990; Stamm, 1995, 1997).
Coloro ritenuti a rischio di essere traumatizzati sono gli Altri
Significativi della vittima primaria e includono famiglia, amici e
vicini, colleghi di lavoro, e i professionisti che assistono la vittima
vera primaria (Figley e Kleber, 1995). Nonostante questo genere di
osservazioni sia ben noto e condiviso e le specificazioni nella
definizione di PTSD, in psicotraumatologia l’attenzione è stata quasi
totalmente focalizzata sulle persone ferite e direttamente colpite
dall’evento e ben poco su coloro che di queste persone si
preoccupano e se ne prendono cura (Figley, 1995). Filgey si spinge
oltre e dice che dopo più di una decade di applicazione diagnostico-
clinica del concetto e due revisioni del DSM, è ora di considerare gli
ultimi studi e comprendere gli aspetti dello stress traumatico,come il
Secondary Traumatic Stress (Fligley, 1995).

SINTOMATOLOGIA
I sintomi della traumatizzazione secondaria sono sovrapponibili a
quelli descritti nel DSM-IV per il PTSD: sintomi psicosomatici,
depressivi, dissociativi, irritabilita', ansia, affaticamento, problemi
familiari, distacco emotivo, evitamento. Per fare un esempio: nella
sintomatologia del PTSD possiamo osservare che l'evento traumatico
è rivissuto dal paziente traumatizzato in modo persistente attraverso
immagini e ricordi spiacevoli, ricorrenti ed intrusivi, allo stesso modo
tra le manifestazioni di traumatizzazione secondaria si può
osservare, in coloro che stanno vivendo in maniera indiretta il
trauma, la presenza di immagini e pensieri intrusivi e ricorrenti, che
riguardano l'evento che ha vissuto il paziente con cui sono entrati in
contatto.
I sintomi possono pervadere varie aree dell'assetto psicologico
dell'individuo, quella cognitiva: con abbassamento della
concentrazione, rigidità, pensieri dannosi su di sé e gli altri,
disorientamento; quella comportamentale: con irritabilità, ritiro in se
stesso e dalle attività, iperarousal, ipervigilanza; quella somatica:
con tachicardia, difficolta' di respirazione, vertigini, aumento del
numero e dell'intensità delle malattie; quella relazionale: con ritiro,
diffidenza, diminuzione dell'intimità, isolamento; infine,
quell'emozionale-affettiva: con ansia, senso di colpa, sentimento
d’impotenza, rabbia, abbassamento del tono dell'umore (Box 1).
Una considerazione dettagliata della sintomatologia ci permetterà di
meglio definire le differenze con il burnout. Si è, infatti, a torto,
spesso considerate queste aree un po’ ibride e tendenti al
confondersi l’una nell’altra.